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1口設立オーナー お申込

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※政治家(本人、後援団体、関係会社等)からのご寄付はできません。

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お名前 例) 埼玉太郎
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お名前のフリガナ 例) サイタマタロウ
※必須
メールアドレス(半角) 例) renra9@saitama-kikin.org
※必須
連絡先 例) 09012345678
※必須
所属団体名 例) 株式会社埼玉建設
役職 例) 代表取締役
紹介者
口数 ※必須
寄付の入金方法 ※必須
お振込又は現金持参予定日 ※必須
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※現金持参の方は記入不要
例) サイタマタロウ ※お振込みの方は必須
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